1、免疫耐受
慢性乙肝感染者大部分是在婴幼儿时期通过母婴传播被感染，婴幼儿时期免疫系统不成熟，对进入体内的病毒不能产生正常的免疫反应，病毒在体内不断的复制，也会通过某些机制下调免疫反应，加强免疫耐受，在相当长的时间内，免疫系统和病毒能和平相处，由于病毒本身基本不损伤肝脏，现在也没有能不依赖免疫直接清除病毒的药物，所以在免疫耐受期一般不进行治疗。
随着年龄的增长，免疫系统不断成熟，到了某个时候（一般是在20-40岁这个阶段），免疫和病毒之间的平衡被打破，免疫系统开始识别病毒并进行清除，有的人这个过程发生得很缓和，在自己都不知道的情况完成了病毒的清除，有的人会在这个过程中发生肝炎，但是病毒也能随着炎症的消退而逐渐清除，具体表现为HBV DNA定量检测为阴性，两对半检测为145阳，肝功正常，极少数人还会实现表面抗原转阴，这些都是乙肝感染者当中的幸运者，他们基本可以跟正常人一样生活，一般情况下也不会再发病，这部分人占乙肝感染者大部分，剩下的一部分就没有这么幸运了，发生肝炎以后仍然不能清除病毒，由于免疫与病毒之间的平衡已经被打破，以后肝炎还会反复的发作，这就需要治疗。
2、保肝治疗和抗病毒治疗
肝脏是人体重要的器官，肝脏发生炎症，对人的健康影响很大，想必大家都有体会。
乙肝病毒引起的肝炎，是由于免疫系统在清除病毒的过程中，破坏了肝细胞，引起肝脏炎症。
肝炎发作的时候，大量肝细胞死亡，在炎症因子的刺激下，肝星状细胞活化，产生大量细胞外基质来填补肝细胞死亡后留下的空缺，形成没有任何功能的纤维组织，称为肝纤维化，肝纤维化到一定的程度就成为肝硬化，所以肝炎发生的时候要积极治疗。
保肝药物通过抗炎，抗氧化，解毒，稳定细胞膜，抗纤维化等一系列作用，来缓解炎症对肝脏的损伤，轻度转氨酶异常可以用口服药治疗，严重的需要住院治疗，防止病情加重，保肝治疗只是对症治疗，不解决病因，肝炎会反复发作，肝炎发生的病因在于病毒的活动，所以在必要的时候我们要针对病毒进行抗病毒治疗，才能从根本上解决肝炎发作的病因，防止肝脏出现纤维化，现在公认有效的抗病毒治疗药物有干扰素和核苷（酸）类药两大类。
3、干扰素
干扰素能诱导肝细胞产生抗病毒蛋白来抑制病毒，主要的作用是调节免疫，所以干扰素单独作用于病毒的效果很差，需要免疫系统对病毒产生有效的免疫应答的时候使用，才能取得好的效果，在选择用干扰素来抗病毒治疗的时候，时机非常重要，这个时机如何来判断呢？
我们一般是用转氨酶（谷丙酶）高于正常值两倍来作为标准，达到这个标准，排除乙肝病毒之外的其他因素引起的转氨酶升高，就可以视为免疫系统已经激活并开始清除病毒，但是光这样还不行，我们还需要继续观察一段时间，一是看机体免疫是否能自行清除病毒（不是首次发病可以不考虑这个因素），二是防止转氨酶继续大幅升高，三是防止转氨酶很快恢复正常，只要谷丙酶在两倍值以上持续2-3个月，免疫没有能够清除病毒的迹象，在谷丙酶100-200这个区间（无黄疸），就可以上干扰素了。
干扰素是个副作用比较大的药，也有一些禁忌症，使用之前需要检查血常规，抗核抗体，甲状腺功能等，有的人不能用。
干扰素抗病毒治疗标准疗程是48周，停药后仍有持续效应，是大三阳肝炎首次发病的首选抗病毒方案，小三阳肝炎使用干扰素复发率太高一般不推荐使用，另外值得注意的有的大三阳，E抗原定量（雅培或者罗氏定量）很低，其实是体内C区变异病毒占多数，这种大三阳用干扰素也很容易复发。
干扰素分为长效和短效两种，长效干扰素是在普通干扰素分子上链接了一个聚乙二醇大分子，这样不容易被肾脏排泄掉，可以维持较长时间的稳定血药浓度，所以效果更好，但是副作用也更大。
由于感染时间长短，自身基因，病毒基因，自身免疫等诸多因素的影响，干扰素抗病毒只有部分人有效，短效干扰素有效率（肝功正常，E抗原转换，病毒转阴）约为1/3，长效干扰素有效率比短效高10%，但是价格昂贵，根据自己的经济状况理性选择。
如果干扰素无效，病毒没有能清除掉，肝炎再次发作，那我们就要选择口服核苷（酸）类药抗病毒。
4、核苷（酸）类药
核苷类药进入肝细胞内，可与细胞内核苷竞争性地结合逆转录酶，使逆转录酶从结合点断裂，从而终止逆转录反应，达到抑制病毒复制的目的，因为是直接作用于病毒复制环节，所以基本上人人都有效。
由于对病毒复制的模板cccDNA没有直接作用，也没有免疫调节的作用，一旦停药，病毒又会大量复制，所以难以停药，时间长了由于病毒变异，又存在耐药的风险，所以核苷类药物的使用一定要慎重。
跟干扰素一样，也需要谷丙酶高于两倍值（小三阳的标准是1.5倍），排除其他原因引起的肝功异常，持续一段时间以后才能使用，因为核苷类药需要长期服用，所以一定要避免耐药的发生，“用最强的药物，在最短的时间内，把病毒降到最低”是防止耐药发生的首要原则。
目前已有的核苷类药，抗病毒活性从弱到强依次是：阿德＜拉米＜替比＜恩替＜替诺。耐药屏障从低到高依次是：拉米＜替比＜阿德＜恩替＜替诺，首选抗病毒活性最强和耐药屏障最高的药，才能最大限度的防止耐药。
5、耐药的发生及应对措施
乙肝病毒复制缺乏校对机制，在复制的过程中会产生各种各样的位点突变，不在关键部位的变异没有意义，而发生在病毒C基因的变异（145阳，15阳肝炎）和S基因的变异（
1，2同时阳性或者1阴性而病毒阳性）使病毒容易逃脱免疫的清除，核苷类药作用于病毒P基因，发生在P基因的位点突变就会引起耐药。
变异在复制过程中发生，抗病毒活性强的药物能最大程度抑制复制，也就减小了变异发生的概率，高耐药屏障的药需要病毒有多个位点的变异才会发生耐药，所以首次用核苷类药要尽量选用抗病毒活性强和耐药屏障高的恩替（替诺还未正式上市）。
有的病友会想，我一开始就把好的药用了，耐药了就没有药用了怎么办？
核苷类药虽然有几种，其实分为核苷（拉米，替比，恩替）和核苷酸（阿德，替诺）两类，同一类会交叉耐药，比如你先用拉米（耐药率以约20%概率逐年递增），耐药之后换用恩替，也会很快耐药，如果一开始就用恩替，5年累积耐药率只有1.2%。
任何一种核苷类药耐药，都会使其他核苷类药的敏感性降低，拉米耐药，如果换用不交叉耐药的阿德，也会使阿德第一年的耐药率升高到9%。
如果发生耐药，有条件最好先查清耐药位点，根据耐药位点调整用药，弄清耐药位点也有利于以后的治疗。
拉米，替比耐药，最好的办法是换替诺，其次是加阿德。阿德耐药，如果181位点突变，加用恩替，没有181变异换用恩替。
6、核苷类药停药
骆老做过实验，在要求停药的病人中挑选了一些表面抗原＜250iu/ml，HBV DNA定量＜20iu/ml的人尝试停药，大三阳病人（共8人）中有2人停药1年以上未复发，其余的大三阳病人和所有的小三阳病人病毒定量很快上升到20iu/ml以上，又重新开始服药。
核苷类药确实难以停药，时间长了又有耐药的问题，停药反弹或耐药反弹甚至会发生爆发性肝炎，使得很多病友望而生畏。
核苷类药虽然对病毒复制模板cccDNA没有直接作用，但是能减少cccDNA的补充，病毒的有效清除也有利于免疫重建对病毒的控制，一旦免疫对病毒建立起有效的控制，就可以实现平稳停药的目的，有一些病友在长时间服药的过程中实现了表面抗原转阴。
持续有效的抗病毒治疗首先实现的是病毒转阴，肝功正常，大三阳会接着实现E抗原转换，之后就是表面抗原的降低，表面抗原越低，停药的成功率就越大。
现在还没有一个合适的停药标准，但并非意味着需要终生服药，医学界在不断的摸索这个规律，以后也不断会有新药问世，现阶段暂时不要考虑停药的问题，也不要轻易去尝试停药，一旦停药失败或者发生耐药，之前的治疗都白费了。
7、大三阳与小三阳
乙肝慢性感染者最初多是大三阳（感染e抗原阴性病毒的成人和幼儿会急性发作），体内绝大部分是能合成e抗原的野毒株，在不断的复制过程中，产生了一些变异的病毒，变异病毒通常复制性较弱，所以总是复制性强的野毒株占优势。
随着免疫对病毒的识别及清除，野毒株最先被清除掉，C区变异的病毒不易被识别清除，免疫功能不够完善就会使这些变异病毒逃脱被清除而存活下来，慢慢的复制，壮大，最终成为优势株，表现为E抗原阴性而病毒阳性的小三阳（小二阳）肝炎。
大三阳由于有e抗原这个耐受原的存在，肝功正常的情况下基本没有肝损伤，小三阳（小二阳）肝炎由于没有了免疫耐受，病毒复制（阳性）就会引起肝损伤，肝损伤程度与病毒（HBV DNA）定量成正比，所以小三阳（小二阳）肝炎要积极治疗，尤其是病毒量
3，4次方，肝损轻微，容易被忽视，长时间轻微但持续的肝损累计下来，也会使肝病变进展到严重的程度。
小三阳（小二阳）肝炎抗病毒治疗的转氨酶标准是正常值的1.5倍，如果病毒≥5次方，年龄超过40岁，S2以上纤维化，相应下调转氨酶标准，肝穿G2S2以上可以直接抗病毒。
8、病情轻重与检查指标
很多新病友不能准确判断自己的病情，常常对于检查结果和身体上的一些异常感到惶惶不安，如果你一直有定期检查，指标也都正常，没有发过病，没有不良生活习惯，年龄不超过30岁，那么你的病情一般都比较轻。
如果没有定期检查，发病以后也没有正规治疗，时常熬夜喝酒，那就只能从检查上来判断了。
转氨酶能灵敏的反应肝脏的炎症，如果只是转氨酶升高（谷丙＞谷草，如果谷草＞谷丙，说明严重），一般情况并不严重，及时治疗就能恢复。
如果转氨酶合并胆红素，转肽酶（GGT），磷酸酶（ALP）升高，说明肝细胞已经有实质性损伤。
B超（彩超）能比较准确诊断肝占位性病变（血管瘤，囊肿，肿瘤）以及脂肪肝，但是对于早期硬化以下的肝病变不能准确诊断，慢乙肝B超检查常见“光点增粗，回声增强，回声欠均匀，弥漫性病变”等超声描述，只能说明肝脏有一定的炎症或者纤维化，不能准确判断程度，如果同时提示门静脉增宽，脾大，就需要提高警惕，必要时做进一步检查来明确，CT，磁共振对肝弥漫性病变的诊断准确率高于B超。
另外还有一种肝脏弹性值测定，可以结合B超来判断，但是这个检查要在肝功正常3个月以后做才会比较准确。
肝病变最直接的检查方法是肝穿刺，直接取肝组织做病理检查，但是这个检查花费昂贵，操作不好对肝也有一定的损伤，非必要的情况下不要做。
个人认为需要做肝穿的两种情况：明确炎症等级是否符合抗病毒条件，明确纤维化等级是否需要抗病毒。
9、乙肝与免疫力
慢性乙肝感染者常常是在婴幼儿时期被感染，免疫与病毒的双重因素导致了很强的免疫耐受，经过长时间的免疫耐受期，免疫耐受逐渐被打破，但是这种打破常常是不彻底的，有了部分免疫清除能力，但还有部分免疫耐受，称为不完全免疫耐受。
与正常成年人急性乙肝感染清除机制相比，这种不完全免疫耐受期的清除表现得不完整，功能低下，有缺陷，清除的过程中不断有病毒逃脱，导致这种清除（肝炎）反复发生。
慢性乙肝不是常规意义上的免疫低下，只是针对乙肝病毒的特异性免疫有缺陷，普通增强免疫的东西对病情没有多大用处，但这并不是说免疫力不重要，我们不能指望一个孱弱的机体里面能有一个正常的免疫系统，我的看法是通过健康的生活方式（不嗜烟酒，充足睡眠，清淡而有营养的饮食，肝功正常期间适当有氧运动）和良好的心态，把自己的免疫系统调节在正常的状态就可以了。
10、对部分年轻病友的一些建议
有一些年轻病友，对突如其来的肝炎感到不安，对未来感到迷茫，渴望爱情又缺乏勇气尝试，对这些我都深有体会。
对疾病要正确面对，定期检查，不能讳疾忌医，遇到突然发病，如果刚刚或者还没有踏入社会，没有经济基础，治病又需要高昂的花费，这个时候可以寻求家人的帮助，因为你这个时候没有解决这个问题的能力，不必因此感到羞愧，正规治疗，病情稳定了，身体好转，就可以努力学习，工作，为自己以后打下基础，同时回报家人。
我们不能从事劳累的工作，但是也有很多我们可以胜任的工作。
身体状况良好的时候仍然不努力，就不能怪上天不公了，有乙肝是自己无法选择的事情，但是我们可以通过加倍努力来弥补这个缺陷，能拯救自己的人只有自己！
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