除阿斯匹林外,目前用于临床的口服抗血小板药物包括氯吡格雷、普拉格雷和替卡格雷,对于非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的患者,这三种药物均可选用,且ESC指南中有I类指证,普拉格雷及替卡格雷也有很高的证据水平,为IB级。
现有较大的、头对头比较大的新型P2Y12受体抑制剂与氯吡格雷的临床研究。在13608例接受PCIPCI术的患者中,TRITONTIMI-38研究显示,在未接受CABG术的急性冠脉综合征患者中,一期终点事件显著减少,但未发生CABG术后大出血。
在PLATO的临床研究中纳入18624例急性冠脉综合症发作24小时内入院的患者,评估替卡格雷(ticagrelor)的疗效和安全性,在12月时,替卡格雷组心脏血管死亡、心肌梗死和中风的一级复合终点显著下降,但也增加了非手术性大出血的发生率,同时PLATO试验表明,替卡格雷治疗死亡率显著下降,约为20%。
PLATO试验中,患者被计划选择非侵入性或侵袭性治疗,有趣的是,在无创治疗组预先设置好的患者中,替卡格雷比氯吡格雷获益更大,且一级终点事件减少约2%。替卡格雷因具有P2Y12受体抑制作用,并具有快速起动速率终末(fast-on/fast-off)效应,使之成为术后几天内的首选治疗策略。该发现还表明,术前72小时停止使用该药物是安全的,并能显著降低冠脉旁路移植出血的风险。术前5天及7天停用氯吡格雷和普拉格雷建议停止服用。
这类药物也有很大的局限性,比如普拉格雷。亚组分析显示,有TIA或中风病史的患者使用普拉格雷并不说明任何优点,另外,还有75岁以上和低体重患者应用普拉格雷时,其疗效并不会增加。
PLATO试验还表明,替卡格雷结果无差异,且与TIA、中风病史、老年和体重无明显关系。
所以,不依赖于危险因素和基线特性,看起来替卡格雷的选择更为有效。
对于ST段抬高或非ST段抬高的病人,血管再通治疗需有短暂延迟,选择抗栓剂时,最好选用作用快、效果预知的药物,同时要平衡疗效和出血风险;
另外,我们要认真看待药物在亚组分析中的实际临床益处,同时这种益处在长期治疗中得到维持或进一步改善。
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