（附507例报告）河南省胸科医院心血管外科(郑州市450008)徐宏耀王平凡梁志强朱汝军高廷朝刘淼张力李友金王建伟王荃声摘要：目的：探讨心脏瓣膜置换术的危险因素，提高手术治愈率；方法：回顾性分析2005年1月1日至2007年12月31日我院施行的507例心脏瓣膜置换术患者的临床经验。其中男236例，女271例.风湿性心脏病394例，先天性心脏病87例，退行性变19例，细菌性心内膜炎6例，梅毒1例。对潜在危险因素先进行单因素分析，然后采用logistic回归进行多因素分析。结果：术后顺利恢复482例，占95.1%；术后出现并发症25例，死亡9例，病死率1．78﹪。治愈498例占98.22%。随访480例，随访率96﹪。其中心功能Ⅰ级182例，Ⅱ级298例。经对列表进行单因素分析及多因素logistic回归分析，发现心功能Ⅳ级，年龄≥70岁，合并慢性阻塞性肺病，合并肾功能不全，LVEDD(左心室舒张末直径)≥70mm,心瓣膜置换术＋CABG（冠状动脉旁路移植术）,二次手术，主动脉阻断时间＞2h,体外循环转流时间＞3h是心瓣膜置换术的独立危险因素。结论：临床工作中重视独立危险因素的处理对提高心瓣膜置换术的疗效有重要意义。关键词：心脏瓣膜病瓣膜置换术危险因素中图分类号：R654.2文献标识码：B文章编号：1007—4848（2009）04心瓣膜置换术目前虽已广泛普及，但据国内文献报道病死率仍偏高。且心瓣膜置换术＋CABG（冠状动脉旁路移植术）患者及老年患者数量增加使手术难度加大「2」。2005年1月1日至2007年12月31日我院共施行以瓣膜病为首诊的507例心瓣膜置换术，效果较好，现总结如下并就本组手术的危险因素加以分析,以便进一步提高手术疗效。1临床资料与
方法1．1临床资料本组共507例，现将507例患者的临床资料和手术方式列表如下：表1临床资料临床资料分类（例）性别男236女271年龄≤30岁5331～59岁41260～69岁34≥70岁8心功能Ⅱ级85(NYHA)Ⅲ级363Ⅳ级59病因风湿性心脏病394先天性心脏病87退行性变19细菌性心内膜炎6梅毒1其中二尖瓣狭窄(MS)123例，二尖瓣关闭不全(MI)56例，MS＋MI99例，MS＋AI(主动脉瓣关闭不全)45例，MS＋AS(主动脉瓣狭窄)＋AI15例，MS＋MI＋AI23例，MS＋MI＋AS＋AI12例，MS＋AS15例，MI＋AI24例，MI＋AS＋AI8例，MI＋AS2例，AI38例，AS13例，AS＋AI18例，二尖瓣闭式扩张术后再狭窄8例，AVR术后瓣周漏2例，AVR术后二尖瓣关闭不全2例，Ebstein畸形4例，四联症并主动脉瓣关闭不全1例，主动脉窦瘤破裂并主动脉瓣关闭不全2例，升主动脉扩张7例。合并冠心病17例，左心房血栓68例。合并高血压病48例，糖尿病26例，慢性阻塞性肺气肿8例，肾功能不全3例。表2手术方式及例数项目分类（例）术式MVR314AVR90DVR99TVR4同期手术CABG17TVP179左房取栓术68左房折叠术37AVR+MVP18主动脉根部扩大术14升主动脉置换术7二次手术12四联症矫治术1主动脉窦瘤破裂修补术2注：MVR二尖瓣置换术；AVR主动脉瓣置换术；DVR双瓣膜置换术；TVR三尖瓣置换术；TVP三尖瓣成形术。1.2手术方法:手术均在气管内插管静脉复合麻醉、低温体外循环下进行，心肌保护经主动脉根部或左、右冠状动脉口直接灌注4：1含血心脏停搏液，部分重症患者经冠状静脉窦插入逆行灌注管，正行灌注与逆行灌注并用。部分手术将结束时给以温血灌注，使其心脏尽早复跳。体外循环常规应用膜肺，部分患者加用了人工超滤。手术方式：合并左心房血栓患者先清除血栓而后行心瓣膜置换术，双瓣膜置换（DVR）者经右心房、房间隔切口先行二尖瓣置换术，再行主动脉瓣置换术；最后行三尖瓣成形术。冠状动脉旁路移植术（CABG）合并瓣膜置换者先在体外循环下行桥血管远端吻合，再行心瓣膜置换术，最后进行桥血管近端吻合。主动脉根部扩大术采用Nicks法〔3〕11例，Konno法3例。术后于监护室特护治疗〔4〕，常用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农微量泵静脉输入，同期施行CABG患者加用地尔硫卓、硝酸甘油泵入。补充血钾至4．5～5．0mmol／L之间。术后第二天开始服用华法林钠抗凝治疗。维持INR（国际标准化比值）在1.5～2.0。1.3资料获取方法：通过设计调查表，查阅病历，搜集患者相关信息，包括年龄、性别、心功能、合并症、手术方式、主动脉阻断时间、体外循环转流时间、术后效果、并发症发生情况等。随访方法是通过门诊复查及电话随访。1.4统计学处理采用SPSS12.0软件进行统计学分析，采用Fisher精确检验法进行单因素分析，而后将p0.3的变量引入logistic多因素回归模型，采用向前逐步法选择变量。检验水准a=0.01。数据收集，研究结局选择的是手术死亡，即手术后发生在医院内的死亡。
2．1结果：治愈498例，术后出现严重并发症25例，死亡9例，死亡率1.78%。通过门诊及电话随访，随访时间8～44个月，随访到病人480例，随访率96﹪（480/498）。心功能Ⅰ级182例，Ⅱ级298例。本组机械瓣膜置换术后的抗凝标准为INR1.5～2.0，无严重出血及血栓栓塞并发症发生。1例二尖瓣置换的女性患者术后1年因心力衰竭死亡。2.2潜在危险因素及其单因素分析结果现将年龄，性别，高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺病，肾功能不全，心功能Ⅳ级，风湿性心脏病，先天性心脏病，退行性心脏病，细菌性心内膜炎，多瓣膜或单瓣膜置换，合并CABG，合并升主动脉根部扩大术，二次手术，LVEDD≥70mm，主动脉阻断时间＞2h,体外循环转流时间＞3h列为潜在危险因素并对其进行单因素分析，见表3。表3潜在危险因素及其单因素分析结果变量例数死亡例数死亡率P值（Fisher精确检验）性别0.089男23672.97%女27120.73%年龄(岁)0.007708225%≤6949971.4%合并高血压4812.0%0.595合并糖尿病2613.85%0.380合并慢阻肺8225%0.007肾功能不全3133.3%0.052心功能Ⅳ级59711.86%0.000LVEDD≥70mm2926.9%LVEF＜50%4312.32%病因分类风湿性心脏病39471.78%先天性心脏病8911.1%退行性心脏病1915.3%心内膜炎50.0890.5530.650多瓣膜置换9922%0.69合并CABG17211.76%0.033二次手术1915.26%0.293主动脉阻断＞2h18211.11%0.037体外转流时间＞3h20525%0.000对潜在危险因素及其单因素分析结果之后，将p0.3的项目引入多因素回归分析，见表4。p=表4心瓣膜置换术的独立危险因素变量P值RR值95%CI年龄≥70岁0.00517.865.1-101.8心功能Ⅳ级0.00026.955.7-191.3合并慢阻肺0.00517.865.1-101.8合并CABG0.0358.42.3-11.4二次手术0.2923.21.2-10.1LVEDD≥70mm0.0874.732.5-8.5主动脉阻断＞2h0.0357.773.0-12.5体外转流时间＞3h0.00031.2513.6-65.7肾功能不全0.05122.55.55-78.1注：RR值为相对危险度，CI为可信区间3、讨论总结我院507例心瓣膜置换术的临床经验，通过潜在危险因素及单因素分析和logistic多因素回归分析结果显示心瓣膜置换术的独立危险因素为心功能Ⅳ级，年龄≥70岁，合并慢性阻塞性肺病，合并肾功能不全，LVEDD≥70mm,心瓣膜置换术＋CABG,二次手术，主动脉阻断时间＞2h,体外循环转流时间＞3h是心瓣膜置换术的独立危险因素。心功能Ⅳ级与Ⅱ、Ⅲ级患者病死率比较其相对危险度高达26.95，因此，术前一定要耐心治疗心功能Ⅳ级患者使其心功能转变为Ⅱ、Ⅲ级，以降低病死率。70岁以上与69岁以下患者病死率相比其相对危险度高达17.86，这与高龄患者的病程长、伴发疾病多、重要器官功能储备下降有关，侯晓彤等「5」也持有相同观点。合并慢性阻塞性肺病，肾功能不全患者术后发生呼吸功能衰竭、肾功能衰竭的可能性明显增大，其相对危险度分别为17.86及22.5，与许建屏等的研究一致「6」；近些年由于老年患者增多，故虽然患者年龄大于70岁，但心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能正常患者应仅视为高危因素，而不应视为禁忌证。复合手术近年来明显增加，特别是心瓣膜置换术＋CABG，其风险性显著高于单纯心瓣膜置换术，段亮报告「7」心瓣膜置换术＋CABG80例，手术死亡10例死亡率为12.5%，其相关危险因素是术前有心肌梗死史、心功能差、心胸比率大、射血分数低。YadavKS也有类似报告「8」。手术前准备方面，对于术前伴有心、肺功能不全，肝淤血肿大，肝功能异常，营养不良，低蛋白血症，糖尿病，冠心病等患者应耐心的强心、利尿、扩血管等治疗；食欲不振患者可少量应用糖皮质激素治疗；待心功能显著改善，体质明显增强后才考虑手术治疗，以便增加患者对手术的耐受力。术前连续2~3d肌肉注射维生素K1,术中在体外循环预充液里加入抑肽酶或氨甲环酸可明显减少术后渗血。对心脏恶液质患者经治疗无好转或对于药物治疗不敏感者术后发生多器官功能衰竭的可能性比较大,本组有一例教训值得汲取；对置换瓣膜的类型选择方面我们与蒙炜的观点「9」一致，建议60岁左右需置换主动脉瓣患者及65岁左右需置换二尖瓣患者选择生物瓣。若主动脉瓣环狭窄不能植入相应的普通瓣膜者，可应用环上型人工瓣膜以便增加瓣口面积。对主动脉瓣环狭窄严重者一定要补片扩大后再植入与体重、年龄相匹配的人工瓣膜。王红兵等「10」以患者瓣号指数（valvesizeindex,VSI）＜12mm／m2作为细小主动脉瓣环的判断标准
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