李铁一 在肺结核的诊断中,临床症状和体征、结核菌痰检、影像检查、纤维支气管镜检查及肺、胸膜活检是诊断的依据,其中影像诊断在临床诊断中占有重要地位。发现病变、与其他疾病鉴别、疗效的观察等均离不开影像检查。胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法，胸部CT是鉴别诊断常用的检查方法，胸部MRI应用较少。 影像表现相同的结核病，病理、病变性质可不相同：
（1）肿块或球形阴影，在病理上可为被纤维组织包裹的干酪灶(结核瘤)、增殖性结核病灶；
（2）肺段、肺叶阴影，其病变性质可能为渗出性、干酪性、增殖性或为支气管内膜结核引起的肺不张；
（3）两肺多发结节或球形阴影可为渗出性、干酪性或增殖性病变；
（4）空洞阴影，在病理上可为干酪性空洞、纤维性空洞或净化空洞。空洞内有球形内容物可为霉菌球、血块或干酪坏死组织；
（5）肺门及纵隔淋巴结增大可分为增殖性病变或干酪性病变。不同性质的病变抗痨效果不同，有的疗效显著，有的较差，有的甚至需要外科治疗。有的病变在较充分抗痨治疗下动态变化不明显，有的甚至出现病变增大，其原因可能是抗痨不充分、结核菌有耐药性或其他原因，肺结核的影像必须与临床相结合，才可正确理解影像的动态变化。 胸部CT诊断肺结核的依据与胸片相同，如病灶发生在上叶尖后段和下叶背段，呈多形态病灶(斑片状浸润、结节、球形、空洞等)是诊断继发型肺结核的依据；肺门淋巴结增大是诊断原发性肺结核的依据。胸部CT在显示胸片隐蔽部位的结核灶、结核性支气管扩张等征象是胸片的补充，胸部CT可显示肺段、肺叶支气管狭窄及管壁增厚，有助于支气管内膜结核的诊断。球形或肿块形结核灶借助于增强效果，对于病灶边缘和密度的分析有助于与肺炎和周围型肺癌鉴别，CT观察肺门及纵隔淋巴结增大比X线体层确实，CT密度均匀或环状增强有助于淋巴结结核的诊断。胸片、胸部CT及胸部MRI均根据影像表现诊断，影像可大致反映病理变化，根据影像推断病变性质与病灶的病理变化不可能完全一致，这是影像诊断的局限性。 肺结核与其他疾病的鉴别是肺结核诊断的必要过程，肺结核与肺炎、肺癌的鉴别是常见的问题，肺结核呈球形或肿块阴影、肺段肺叶阴影、肺门及纵隔淋巴结增大及结核性胸膜炎需要与肺癌、炎症鉴别。有时还需与少见病鉴别。
1.结核瘤：呈球形或肿块阴影的结核瘤，多发生于上叶尖后段或下叶背段，阴影周围有卫星灶时诊断比较容易，而孤立阴影与周围型肺癌、炎症、错构瘤鉴别较困难。CT具有较高的密度分辨率，研究结核瘤的边缘、密度，病灶与肺固有结构的关系和增强效果已成为一些著者感兴趣的问题。平扫病灶内钙化，增强扫描时强化不明显或病灶周围部增强者结核瘤多见；瘤灶边缘光滑结核瘤多见；病灶与胸膜间的粘连带与周围型肺癌引起的胸膜凹陷较难鉴别。在MRI上有的结核瘤T1WI中心部为长T1，T2WI为长T2，中心部与周围部信号不同，此种表现也可见于周围型鳞癌。结核瘤动态变化较慢，经过6个月、1年或较长时间可无明显变化。值得提出的是，影像诊断有局限性，诊断确有困难时应做经胸穿刺活检，以免延误肿瘤的诊断。
2.呈肺段肺叶阴影的肺结核：多数肺段肺叶内病灶成分复杂，可见增殖性病灶、干酪性病灶、慢性炎症及支气管扩张并存。尽管CT具有较高的密度分辨率，MRI具有较高的组织分辨率，也不能分辨增殖性病灶、干酪性病灶及慢性肺炎，但可以显示支气管扩张。此种结核与中央型肺癌的鉴别应着重对于肺段、肺叶支气管的观察，大气管体层、CT、CT仿真内窥镜、MRI可以观察支气管腔狭窄及管腔厚度。纤维支气管镜是定性诊断不可缺少的检查方法，只有病理找到典型结核性病变时方可确诊。
3.空洞阴影：结核性空洞、干酪性空洞呈规则形状，壁厚均匀；纤维性空洞形状不规则，壁厚也均匀；根据洞壁厚度较难鉴别干酪性或纤维性空洞。对4mm以上厚壁结核性空洞应注意与肺癌鉴别,空洞外形较规则，有助于结核与周围型肺癌的鉴别。结核性空洞40%可有液平，需要和肺囊肿继发感染鉴别。痰菌阳性是结核性空洞确诊的根据。
4.肺门、纵隔淋巴结增大：胸片正侧位提示肺门、纵隔淋巴结增大有一定限度。上腔静脉后、主动脉窗外侧，肺门淋巴结增大明显时方可显示。支气管分歧部淋巴结除非增大相当明显才可显示。CT及MRI在显示肺门及纵隔淋巴结增大比胸片敏感。2cm以上纵隔内淋巴结中心干酪样坏死，周围部为结核性肉芽肿等组织时可呈环状增强；较小淋巴结的结核性肉芽肿可均匀增强。临床实践证明，环状增强还可见于肺癌淋巴结转移及淋巴瘤。 对于肺门、纵隔淋巴结的CT诊断，增强扫描是必须的。胸部MRI对于肺门及纵隔淋巴结增大诊断的敏感性与胸部CT比较差别不明显。
5.胸腔积液:结核性胸膜炎出现胸腔积液时（特别是老年病人）需要与肺癌胸膜转移鉴别。结核性胸膜炎容易形成包裹，少数肺癌胸膜转移也可以表现为胸膜包裹性积液，胸膜轻度均匀增厚、钙化、粘连是结核性胸膜炎常见的表现。仅表现为胸腔游离性积液，而缺少临床材料的结核性胸膜炎诊断比较困难。 由于胸部CT的应用，在发现隐蔽部位结核病灶、结核性空洞、结核性支气管扩张等征象具有重要作用，在鉴别诊断方面有辅助作用，但至今尚未发现有助于定性诊断肺结核的CT征象。胸部MRI在肺结核鉴别诊断中应用较少。（本文编辑：任晓黎）作者单位：李铁一（100050北京，首都医科大学附属北京友谊医院放射科）（收稿日期：1999-10-23）
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