【一】小柴胡汤定证定证，即必然证。定则，即一定不移的应用法则。论中小柴胡汤的定证有三条：98条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”99条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”249条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”综合上述三条，则小柴胡汤的定证有五：口苦、咽干、目眩，往来寒热、休作有时，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。将在下面逐一分析。论中小柴胡汤的定则有三条：101条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”这是三阳合病独治少阳的定则。还须指出，论中224条“三阳合病……白虎汤主之”是因为未具柴胡定证。103条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本条虽在太阳病篇，实指六经但见柴胡定证之一，便可用小柴胡汤治疗的定则。104条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”指误治后柴胡证仍在者，仍用柴胡汤治疗的定则。综合上述三条，实际指出，在任何条件下，只要有柴胡定证存在，就用小柴胡汤治疗。论中有关应用小柴胡汤的条文，共16条，其中太阳病篇11条，阳明病篇3条，厥阴病篇1条，少阳病篇仅1条。但小柴胡汤证是典型的半表半里证，应属少阳病范围。太阳病时，所以用柴胡汤，“但见一证便是，不必悉具”，是因为出现了向少阳传变的征兆，用之力图把传变阻止在萌芽状态的意义。少阳与厥阴互为表里，厥阴病出现柴胡证“呕而发热”，是病机由阴转阳，由里出表之佳兆，用小柴胡汤乃是促其转化向愈的意义。阳明病有柴胡证，出现“胁下满”（三条皆是），表明邪气未离半表半里，用小柴胡汤调节枢机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”而愈的意义。由此可见，太阳、阳明、厥阴之用小柴胡汤，都与病涉半表半里有关，且都出现了柴胡定证。因此，掌握柴胡定证是正确应用小柴胡汤的关键。定证之一：口苦、咽干、目眩。此乃少阳病提纲证，柴胡证属少阳病，少阳病提纲证当然应是柴胡定证。要特别指出，口苦、咽干、目眩三者，必须同时存在才有柴胡定证的意义，如单独出现口苦，或咽干，或目眩，则不能成为柴胡定证。定证之二：往来寒热，休作有时。即寒已而热，热已而寒，休作有时，是典型的柴胡定证。论中热型有9种，其中持续性发热6种，即发热恶寒（发热同时又恶寒），但热不寒（只发热不恶寒），但寒不热（只恶寒不发热），往来寒热（寒已而热，热已而寒），寒热如疟（定时恶寒发热如疟，但持续性），日晡潮热（日晡出现高热）；间歇性发热3种，即太阳有寒多热少如疟状，日再发和一日二三度发的热型，阳明有日晡潮热的热型，以及少阳病的往来寒热，休作有时。除后一种热型外，前述8种热型只要兼其它柴胡定证之一，均可确定为柴胡证，如不兼柴胡定证，则当分经论治。休作有时，是指病症按时休止，按时发作的症状。除寒热以外，其它具有定时发作或周期性发作的病症，都可以认定为休作有时症。因少阳居半表半里，表里之间，为人体阴阳气血津液升降出入之枢机，而其升降出入各有其时，如少阳枢机开阖失序，则表现出休作有时的特点，而为其它诸经证候所无。故凡具有休作有时的任何病症，再兼其它定证之一，就可确定为柴胡证。定证之三：胸胁苦满。其典型表现是，两侧或一侧胸胁或胁下，呈胀满或满痛之状。非典型的胸胁苦满，可牵连及右上腹或胃脘部；或右上腹、胃脘部胀满痛牵引胸胁，都可认为是柴胡定证。其与局限在心下痞满的泻心汤证，以及因水饮实邪停聚，扪之板实的“心下痞鞕满，引胁下痛”的十枣汤证迥异。注：前三者是定证中的核心定证。定证之四：心烦喜呕。多是呈干呕状，因欲呕而烦，或因烦而呕。如只烦不呕，或只呕不烦，则属于柴胡或然证。除太阴无烦证，其它五经皆有烦证，而六经皆有呕吐证，可见心烦喜呕缺乏特征性，之所以认作定证，是因其在柴胡证中出现率很高（临床印象）的缘故。因此，心烦喜呕应同时具有其它定证之一，才能构成柴胡证。此外，有的注家把“嘿嘿不欲饮食”视作柴胡定证，余以为是欠妥的。小柴胡汤七个或然证或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。虽是对脏腑阴阳气血的影响不同，可发生可不发生的症状，但有时却是病人求诊的主诉症状，当有或然证时，要注意诊察有无柴胡定证，以确定是否属柴胡证。只有或然证，没有定证，一般不宜用小柴胡汤。【小柴胡汤方药分析】小柴胡汤：柴胡半斤黄芩三两半夏半升人参三两炙甘草三两生姜三两大枣十二枚柯韵伯《伤寒论翼》称本方“为少阳枢机之剂，和解表里之总方”，所谓“和解”，即谓调和之义。其具体组方法则，包括寒温并用，苦辛合化，表里双解，升降两行，补泻合方，调气和血，达到畅利枢机的目的。小柴胡汤药虽七味，却全面体现了这些治则，而为和法的基本方。方中柴胡为主药，性味苦平，气质轻清，具有升降两性。其气质轻清而升浮，以散半表之外邪；味苦而降泄，以清半里之邪热，则往来寒热可除。一升一降，调节枢机，使其开合有序，则气血津液畅达，胸胁苦满可去。黄芩苦寒性降，助柴胡以清泄半里之郁热，而除心烦、口苦、咽干和目眩。半夏、生姜苦辛温散，助柴胡散解胸胁之凝滞，并和胃止呕。黄芩、半夏、生姜合用，具有辛升苦降之妙，以辅助柴胡的升降两性，使其效验益彰。事实证明，本方如去黄芩，则胸胁苦满除，而往来寒热不退；去半夏，则往来寒热除，而胸胁苦满仍在。病在半表半里，邪正分争，形成均势，相持不下，在柴、芩、夏、姜驱邪气的基础上，更用人参、炙甘草、大枣，旨在助正气调节枢机之力度，补泄兼施，改变正邪均势局面。故本方非发汗剂，却能使其濈然汗出而解；非泻下剂，却能使其上焦得通，津液得下，胃气因和而通便；非利尿剂，却能治小便不利而利尿。本方有黄芩，升而不过浮，辛而不过热；有姜夏，苦而不过寒，补而不滞胃；有参草枣，降而不过沉，驱邪不伤正，组方意义在于“不过”，过了，就达不到和解的目的，诚平正和调之良方。关于本方剂量问题据近年来考古工作者关于汉代“权”的发现与折算（《中国古代度量衡图解》），仲景书中所言1斤合今250克，一两合今15.6克；一升合今200毫升。如此，则本方柴胡半斤应为125克，黄芩三两应为46.8克（其余以此类推）用量比目前习惯用量偏大。但仲景只煎煮一次，以2400毫升水，煮取1200毫升，去滓，再煮取600毫升，分三次服。按一般煮药三次推论，实际上只用到所用剂量的三分之一，或略高，即柴胡42克、黄芩15.6克（其余以此类推）。这个剂量与现今有效的习惯用量相似。但是，由于宋元以来，流行所谓柴胡大升大散，大劫肝阴之说，仲景之后，很少有按原剂量应用者。连清代名医徐灵胎，一方面猛烈抨击叶天士不敢用柴胡，而他自己有时柴胡仅用八分。其实，本方主药柴胡，用量过小，难起治疗作用。根据《伤寒论》，柴胡的用量可分三等：大剂量半斤，如小柴胡汤、大柴胡汤；中剂量四两，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；小剂量二两十六铢，如柴胡芒硝汤。本人经验，柴胡大剂量30—40克，用于往来寒热、潮热、热势较高者；中等量15—20克，用于低热、黄疸等证；小剂量10—15克，用于疏肝解郁、升阳举陷。所谓柴胡升肝阳、劫肝阴、大升大散、有升无降之说，肇始于张元素、李东垣，而叶天士更信之无疑，畏之如虎。其实，柴胡具升降两性，《本草纲目》已经阐明，所云：“去肠中结气”、“推陈致新”，治“诸痰热结实”、“大肠停积水胀”，“平肝胆包络相火”等，非性降而何？所云：“治阳气下陷”等，则是用其升性。柴胡升降两性的发挥，每随其配伍不同而有别。柴胡在发表药中，主要是发挥其升散解表作用，如人参败毒散、荆防败毒散等；在甘温益气药中，主要是发挥其升阳举陷作用，如补中益气汤、升阳汤、完带汤等；在清热解毒药中，主要是发挥其苦降清热作用，如龙胆泻肝汤、消斑青黛饮等；在滋阴降火药中，主要是发挥其平肝胆相火的作用，如滋水清肝饮等；在活血化瘀药、调气疏肝药中，主要是发挥其疏利气机、宣散气血的作用，如逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等。由此可见，柴胡是否升肝阳、劫肝阴，奥妙在配伍之中。本方七个加减证是柴胡证常见的或然证，其加减法是在主药不变的条件下，以针对病机而不是对症加减为特点，且用药针对性强，精而不杂，可以说是加减法的范例。例如，“胸中烦而不呕者”，去半夏、人参，加栝楼实，是针对其人不虚，胃和不呕，证偏里热的病机。又如，“若心下悸，小便不利者”，去黄芩加茯苓，是针对水气内停的病机等。柴胡证还可能兼见其它或然证，当根据病机进行加减。【病案讨论】1、口苦、咽干、目眩案案1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）何××男31岁初诊：2010年4月8日。主诉：目睛发黄，小便呈酱油色，反复发作5年余。病史：患者陈诉，2005年5月一次感冒后出现面色、目睛发黄，小便呈酱油色，疲乏殊甚，乃入住某省级西医院，经血液、骨髓等多种检查，确诊为“阵发性睡眠性血红蛋白尿”，用强的松等支持疗法，缓解后出院。不到一周又复发，此后频繁复发，2005至2007年间，几乎每月都要先后去不同西医院住院治疗，诊断结果皆相同。此时肝功能已有损伤，黄疸（目黄、面黄、小便黄）始终未消除，贫血始终未恢复。期间曾寻一中医诊治，初以其黄疸很重，认为脾湿内盛，用藿朴夏苓汤加减治疗，服药多剂后，黄疸减轻，肝功也有好转，但贫血严重未能改善。于是该中医改弦更张，投以大剂量补气血方药（人参、当归、黄芪、熟地等）兼利湿，引起发作更频繁，贫血更甚。乃又求治于西医院，进行输血及其他支持疗法。几家西医院都建议进行骨髓移植术，以免发展成“再障——PNH综合征”、“白血病”或“骨髓异常增生综合征”等。现症：自诉目前每月仍发作二、三次，目睛发黄从未消退过，小便一直呈深黄色，前日晨起小便酱油色，疲乏无力，无发热。口苦，咽干，头眩，耳鸣，心悸气短，腰腿痠软，饮食一般，大便稀溏。察其形体中等，精神萎靡，情绪低
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