近年来，我国脑血管病发病率呈逐年增高的趋势。急性脑梗塞约占全部脑卒中的70%左右［1］，其致死、致残率很高。因此，对脑缺血的研究日益受到重视。但是，目前在治疗领域还没有突破性的进展，寻求新的治疗方法和途径已成为最紧迫的重要研究课题。本文就近几年来国内外研究现状与进展情况作一综述。1急性期治疗1.1急救原则（1）脑缺血的治疗应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血区的供血。“时间就是大脑”，在时间窗内有效采取溶栓复流控制脑水肿，防治脑疝;降低脑代谢，保护脑细胞;稀释血液，降低血粘度，改善循环;减少并发症;使死亡率、致残率减少。（2）急救方案的评估步骤［2］:①证实并图解脑缺血;②预测不经治疗脑缺血的预后;③评估缺血组织的生存能力和可能的可逆性;④预测治疗结果;⑤选择治疗方案。1.2“时间窗”治疗溶解血栓、恢复血供是目前国际上认可最有效的一种治疗措施。超早期“时间窗”是溶栓治疗的关键，而在临床实践中CT、MRI在发病6～12h之内尚不能充分显示梗塞灶的大小，往往延误了溶栓的最佳时机。1991年，英国的Bamford［3］等人提出了OCSP分型法以指导临床治疗。该法的最大优点是不依赖于CT、MRI的检查结果，能够在极短时间内根据病人的全脑症状和局灶脑损害症状迅速分出4个亚型，提示闭塞血管和梗塞灶的大小和部位，为溶栓争取了时间。溶栓的时机:国内外多数学者认为应在3～6h内，超过6h后恢复血流，可引起再灌注损伤，继发出血、脑水肿。NINDS报告，6h内有效率为51.4%，24h有效率为8%。Wise认为24～72h内，半暗带区仍有被救活的希望。1.3溶栓制剂1.3.1尿激酶（Urokinase，UK）能直接激活纤溶酶原，疗效确切。100～150万U（最大量345万U）其中10%首次静推，其余置入GS中静滴。在6h内经动脉或动脉导管血栓内注射尿激酶，治疗大脑中动脉（MCA）主干及主要分支、椎动脉、基底动脉堵塞，可使相当一部分患者的动脉再通，从而迅速改善病情［4］。动脉给药18～120万U。1.3.2链激酶（Stteptokinase，SK）近年经欧、美、澳大利亚多中心试验结果，认为该药会增加死亡率，已停用［1］。尿激酶、链激酶出血并发症，根据文献报道实质出血占9.3%～32.5%［5］。1.3.3第2代溶栓制剂阿特普酶（TPA）是一种存在于血管内皮细胞的丝氨酸蛋白酶，又称组织纤维蛋白溶酶原激活剂，削弱纤溶酶原激活物抑制因子（PAI），促进纤溶酶生成而溶解血栓。常用量t-PA≤0.85mg/kg，动脉给药t-PA20～100mg/次。第3代常用重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA，可直接催化纤溶酶原变为纤溶酶而溶解血栓，常用量10～100mg，动脉给药20～200mg。病情严重者慎用。1.4降纤治疗常用东菱精纯克栓酶、降纤酶等，能降解纤维蛋白原，抑制红细胞聚集，增强红细胞的血管通透性和变形能力，降低血小板粘附力，抑制血栓形成。应在发病6h内应用，初次用量降纤酶10BU，以后隔天静脉滴注5BU，共用3次。东菱精纯克栓酶首次10BU加入NS100ml中静滴（30min以上），第2天、第3天分别再给1次东菱精纯克栓酶5BU，共3次。1.5抗凝治疗（1）抗血小板凝集药:主要代表有:①阿司匹林对缺血性脑血管病的预防作用已被证实。②血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂，Ridogrel（利多格雷），Ozagrel（OKY-046，奥扎格雷），Isbogrel（CV-4151）等。具有特异性的抑制体内TXA2合成酶，降低TXA2浓度，对抗血小板凝聚及脑血管痉挛，并具有促进前列环素（PGI2）的生成，通过改善TXA2和PGI2的平衡关系而起到抑制血小板凝聚，阻滞血栓形成作用。Imura和Terashital［6，7］等学者研究发现，TXA2合成酶抑制剂Isbogrel和Ozagrel的抗栓作用较阿司匹林和Ticlopidine更强，Isbogrel的抗栓作用是Ozagrel的10倍，且能减轻脑缺血后脑水肿和脑组织的损伤。Lijima［8］等学者在脑缺血的研究中发现TXA2与迟发性神经元死亡的发生有关，合成酶抑制剂能改善迟发性神经元坏死的作用。Itoh［9］在300例急性脑梗塞患者的治疗中比较了Ozagrel和尿激酶的临床疗效，发现Ozagrel组在3周内运动功能完全恢复者186例（62.0%），明显高于UK组120例（40.0%），P0.001;在治疗过程中发生出血性脑梗塞者Ozagrel组占14例（4.6%）明显低于UK组31例（10.3%），P0.001;认为Ozagrel在治疗急性脑梗塞较UK更安全有效。Ozagrel常用量120～160mg静推，每日1次，连用10～14天为1个疗程。（2）目前应用肝素配合溶栓治疗缺血性脑血管病已较普遍。但由于普通肝素副作用大，常易诱发出血及止血困难，使临床应用受到限制。而低分子肝素（LMWH速避凝）制剂克服了这一缺点，其优点为与血浆蛋白非特异性结合力较低，有较好的生物利用度，接近100%;具有高比例的抗因子Xa和抗因子Ⅱa活性，有快速和持续的抗血栓形成作用;还具有临床疗效显著、稳定，不须实验室监测（Aptt），且无严重出血的副作用，与Gurfimkel等［10］的研究一致。据文献提示急性脑梗塞是否应用抗凝剂治疗意见不一，通常认为抗凝剂治疗仅对进展性中风及脑梗塞的预防有一定的疗效，但易诱发出血性并发症，须谨慎使用严格掌握适应证及禁忌证［1］。1.6脑神经细胞保护剂（1）钙离子拮抗剂:具有选择性扩张脑血管作用，特别是对70～100μm的微血管和穿支动脉能增加血流量，改善脑缺血区的低代谢状态，抑制缺血“瀑布效应”启动，改善再灌注损伤。明确减少ATP的消耗，降低血液粘度，阻止脑梗塞的发展，对脑神经元有一定的保护作用［11］。常用尼莫地平8mg加入NS500ml静脉点滴，14天1个疗程。或尼莫通10mg加入NS500ml静点，每日1次连用7天后改口服。（2）文献报道［12］，应用健脑素治疗脑梗塞，主要成分是盐酸甲氯芬酯（MeclofenoxateHydrochloride），1957年由法国国家科学研究中心合成，在全世界各国广泛应用于治疗脑缺血伴智能障碍。常用量脑健素0.2g每日3次口服，结果总有效率为86.7%，显效率66.7%;脑卒中神经功能缺损评定标准（NDS）平均分数明显低于治疗前（P0.025）。提示健脑素为今后治疗缺血性脑血管病提供了一种疗效显著的药物。（3）细胞稳定剂:常用胞二磷胆碱，有神经元保护作用，每日500mg～2000mg。（4）兴奋型氨基酸拮抗剂:迄今综合评价最好的氨基酸受体损坏拮抗剂Mg2+是其中之一。硫酸镁1.0～2.5g稀释成1%浓度静滴1次/日，连用3日，应尽早应用。要避免低血压。（5）阿片受体拮抗剂:有学者发现阿片受体拮抗剂纳洛酮能改善脑缺血后的神经损伤症状，促进神经功能恢复，降低死亡率。而纳洛酮主要拮抗β-内啡肽（β-EP）对中枢神经系统的抑制，增加缺血区的血流量，促使脑神经细胞的功能恢复［13］。纳洛酮脂溶性极高，能快速通过血脑屏障作用于神经细胞，抑制脂质过氧化清除自由基，稳定细胞膜，抑制Ca2+跨膜内流拮抗兴奋性氨基酸毒性，可有效保护缺血半暗带，延长治疗时间窗。可选用纳洛酮2mg加入NS250ml，每日1次静滴，14天1个疗程，总有效率为90%［14］。（6）神经节苷脂制剂（GM）:美国S-BASSL神经科学家首先发现GM能促使受损神经细胞再生树突的功能，1995年我国中科院成功提取神经节甙脂制剂，脑力健常用量2.5mg～10mg，每日1次口服。（7）GABA增强剂:具有保护和修复脑细胞的作用，可提高大脑中ATP/ADP比值，促进氨基酸和磷酯的吸收。常用吡拉西坦4～8g用NS250ml静滴，每日1次，7～0天为1个疗程。（8）其它:神经生长因子（NGF）、前列腺素调节剂、脑蛋白水解物、自由基清除剂、转运抑制剂、脑通、都可喜、卡兰片、脑力宝、脑活素等。2恢复期治疗2.1高压氧脑缺血发生后由于脑血流灌注不足、断流和脑水肿等原因使脑血循环障碍，脑局部血流量下降，使脑神经细胞缺氧［15］。高压氧可增加血氧含量、弥散力，提高脑组织氧张力，阻断因脑缺氧引起的Ca2+向细胞内过量流入及兴奋氨基酸释放引发自由基连锁反应，所导致脑组织变性坏死的恶性循环，效果明显。2.2血液平衡疗法血液通过磁光效应、氧磁效应、光氧效应后，提高了纤维蛋白的溶解度，改变血粘度的因素包括红细胞压积，红细胞聚集、变形能力和血小板聚集与纤维蛋白原升高等。血液平衡疗法对脑梗塞患者可以调整或改善上述因素，所以血液粘度下降，改善微循环，达到治疗目的。
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