室性早搏(简称室早)是临床上最常见的心律失常,其发病人群广泛,临床症状差异很大,临床预后不一。
临床治疗的正确性取决于对室早期风险的评价。
一、室早性心律不伴器质性心脏病:
通常预后较好,发作时如无明显症状,可不予治疗;
有症状者可进行心理疏导,消除诱因(紧张、咖啡因等),必要时给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减轻症状,并不推荐其它抗心律失常药物;研究发现参松养心胶囊对这种室早有一定的疗效和安全性。
对多发性有明显症状室早,尤其是起源于流出道的室早,当药物治疗无效时可考虑导管消融,成功率较高。
最近国外有研究指出:频繁发作的特发性心室早可引起心动过速性心肌病,提出室早负荷超过15%,甚至有人提出导管消融是指大于24%。
二、冠心病室性早搏
心肌缺血时室早应积极治疗心肌缺血及电解质紊乱,β受体阻滞剂能降低交感兴奋性,减少引发恶性室性心律失常的发生。
如果发生室早引发血液动力学不稳定的恶性心律失常,可以考虑联合胺碘酮进行治疗。
对于室早无症状者,不建议在陈旧性心梗时使用室早抗心律失常药物治疗,但不推荐使用β受体阻滞剂。但是,心梗发生后频繁、持续室早伴EF值显著降低的心脏性猝死风险增高,应积极干预,以改善其远期预后。
(1)药品:
主要研究对象为抗心律失常药物和抗心律失常的上游药物。
前两种药物主要是室性心律失常;后者是没有直接的心电生理学效应,但是可以改善心脏重构,防止或减少室性心律失常的发生,包括ACEI、ARB、他汀类药物、螺内酯、镁制剂、不饱和脂肪酸和维生素C等。
(2)管道消融:
对于频繁出现症状明显、药物无效或不愿长期服用药物的病人,适用。
缺血性心肌病导管消融患者的左室射血分数升高,可明显改善左心功能,但其临界值仍不能确定。
(3)间接治疗,如血运重建:
对有严重心肌缺血的病人,血运重建可帮助减少室性心律失常,包括室性早搏,例如经皮球囊扩张、支架血管成形术(PCI)和冠脉搭桥术。
对心梗后室壁瘤形成的病人,室壁瘤切除可帮助治疗室性心律失常。
三、心力衰竭室性早搏:
心功能不全严重病人室早可增加猝死的发生率,因此寻找和纠正室性心律失常的潜在因素,如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血液重建等,都非常重要。
药品治疗包括
(1)药品的上游:
其中ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、螺钉内酯、利尿剂等均可降低室性心律失常的发生。
(2)治疗心律失常的药物:
心衰无明显症状伴室早者,不需抗心律失常药物治疗。
对发病频繁并伴有症状的室早患者,可选择β-受体阻滞剂,必要时应用或联合胺碘酮,但不能使用Ic类药物。
导尿管消融:对频繁服药无效的单形性室早患者,少数病人在心功能允许的情况下可以尝试导管消融。
四、儿童室性早搏
调查表明,心脏结构正常的儿童不会早起发病。当儿童长大时,起源于左心室的室早往往消失,而起源于右心室的时间早更多。
结果,室早儿童出现左室起源,不需要积极的干预,包括药物治疗和导管消融。室早儿童右室起源于右室,应长期随访,包括左心功能监测,特别是对右室心肌病室早。
五、离子型心室早的形成
Brugada症候群的病人,其单一的局灶室早可能引发多形性室速或室颤。已证实奎尼丁能减轻电击的发生,但是否能降低其死亡率仍有待证实。
对这种病人来说,唯一有效的预防猝死的方法就是ICD治疗。
长期QT综合征及儿茶酚胺敏感的多形性室速患者以β受体阻滞剂为主。尽管ICD治疗可以明确地降低病死率,但是由于这些患者多为儿童或年轻,因此ICD治疗的并发症限制了其使用。
据文献报道,只有3%-5%的这种病人接受了ICD的治疗。
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