超声
第一讲：心脏的超声检查方法
一．超声波基本概念
声波频率＞2万Hz(20KHz)；属于机械波。
医学诊断用超声波频率一般＞100万Hz(1MHz)
探头内的压电晶体（换能器）利用逆压电效应（电能→声能）产生超声波，再利用正压电效应
（声能→电能）接收超声波。→如图所示。
关系式 C＝f.入 ( f为频率，入为波长，C为声速)
若超声波频率f增加，则其波长入变短，此时超声波穿透力变浅，但分辨力增加。 人体软组织平均声速C＝1540m/s
同一声阻抗（Z）中，超声波直线传播，因而具有良好的方向性。
超声波的反射、折射、散射、吸收与衰减→如图所示。
多普勒效应：在心血管检查中的重要意义→如图所示。
声源与接收器发生相对运动所引起的声波接收频率改变的现象称为Doppler效应；表现为 相向运动时接收频率增加，背向运动时接收频率减低，其频率差称为频移。
二．心血管超声检查方法
观察心脏结构、功能、大血管形态及血流动力学→如图所示。
（一）经胸超声心动图(TTE) ：Transthoracic Echocardiography
常规声窗：胸骨旁、心尖部、剑突下、胸骨上凹→如图所示。
1．二维超声心动图（2D）
是最主要、最基础的心脏超声检查模式→如图所示。
主要切面：胸骨旁左室长轴切面、大动脉短轴切面、左室短轴切面（MV、PM、AP系列水平）、
剑下四腔切面、心尖两腔∕四腔∕五腔切面∕胸骨上凹切面→如图所示。
2．.M型超声心动图（M）
是B超的一种特殊显示方式，声波单波束探测组织活动界面后，再以慢扫描方式将反射波 展开的一种“距离－时间”回声曲线，主要应用于心脏检查，包括胎心检查。
主要波群：二尖瓣波群、心底波群、心室波群、三尖瓣波群、肺动脉瓣波群。
其中心室波群是M超测量左室标准区。
正常二尖瓣M超曲线特征→如图所示。
（1）二尖瓣前叶曲线D期呈双峰波形，E峰﹥A峰。
（2）二尖瓣后叶D期曲线与前叶曲线呈逆向运动
（3）二尖瓣后叶S期曲线与前叶合拢形成缓慢上升的CD段
3．多普勒超声心动图（D）
利用超声波Dopplr显示频移：主要用于心血管血流动力学检查，显示血流性质、方向及速度等。
（1）脉冲多普勒（PW）..
(2) 连续多普勒（CW）
（3）彩色多普勒血流显像（CDFI）→如图所示
（4）组织多普勒（TDI）.
4．负荷超声心动图（Stress Echo）：简介
5．超声声学造影（Contrast Echo）：简介
（二）经食管超声心动图（TEE）：Transesophageal Echocardiography
将超声探头置于食管或胃内，从心脏后方进行心血管疾病超声检查的一种影像诊断技术。
TEE探头频率一般在5MHz以上，一般软管长度100cm，直径约9mm左右，末端有旋钮可调节
探头左右及前后方向，多平面探头晶片可作180度频转，可获得与心轴平行、垂直、斜切等多
个切面→如图所示
TEE检查前准备：禁食、咽喉局麻或静脉使用Propoful；心外科术中TEE使用全麻→如图所示。
TEE目前已在心血管疾病术前超声诊断术中超声诊断、术中超声指导监测及术后效果评价中发挥
了重要作用→如图所示
TEE也可进行2D、M、D、Stress Eeho、Contrast Echo等成像模式。
（三）心外膜超声心动图（EE）→简介
（四）血管内超声（IVUS）→ 简介
第二讲：心脏疾病的超声诊断与鉴别诊断
一．冠状动脉性心脏病（CAD）：亦称冠心病、缺血性心脏病
（Coronary atherosclerotic heart disease）包括冠状动脉粥样硬化性心脏病及冠状动脉功能性痉挛
（一）病因
由于冠状动脉粥样硬化斑块形成使冠状动脉管腔狭窄以及冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧所引
起的心脏病。
（二）分类
无症状性心肌缺血、心绞痛（劳累性、自发性、混合性）心肌梗塞、充血性心力衰竭和心律
失常、猝死。
（三）临床诊断
据WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，称“第一杀手”，最常在男性40—60岁之
间表现症状。
主要诊断依据是临床症状、ECG演变.、生化酶学改变、常规Echo、Stress Eeho等。
诊断冠心病的传统金标准是选择性冠脉造影。
“急性冠状动脉综合症”（Acute coronary syndrome）：ACS临床表现为不稳定性心绞痛、急性
心梗、心源性猝死。ACS占冠心病50％以上。
（四）冠状动脉及其供血范围
LCA→起源于左主动脉窦，直径4mm-－5mm，长度4mm-－8mm，于左心耳下方分为LAD及LCX，
分别供血前、后乳头肌前壁、侧壁、间隔等。RCA→起源于右主动脉窦，直径4mm—5mm，沿途
发出圆锥支、右室支、锐缘支、后降支等分支，分别供血后乳头肌、右室前侧壁等。 冠状动脉主干直径＜3mm为狭窄；＞6mm为扩张。
（五）超声诊断
1．心肌缺血或心梗的特征性改变是室壁运动失调
（！） 室壁节段性运动异常（RWMA）→17 节段图解分析
（2） 室壁运动正常：心内膜运动幅度≥5mm； 室壁收缩期增厚率≥25%
（3） 室壁运动减弱：心内膜运动幅度＜5mm；室壁收缩期增厚率＜25%
（4） 室壁运动消失：心内膜无运动
（5） 室壁反常运动：室壁变薄且收缩期向外运动
（6） 室壁瘤：室壁变簿膨出且收缩与舒张均呈矛盾运动。
对于稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛，常规Echo检查大部分正常。
2． 负荷超声心动图（Stress Echo）评价CHD原理
冠心病冠脉储备功能减低，负荷超声心动图检查时冠脉血流和心肌需氧之间出现不平衡导致
心肌缺血，诱发RWMA，从而可识别心肌缺血范围、程度。
负荷超声心动图评价CHD目的是评价缺血性心脏病及左室收缩功能，分为运动负荷及多巴
酚丁胺负荷两种方法；前者较符合人体生理特点，国外应用广泛，后者主要作用于B1受体引
起心肌收缩力增强，心率增快，血压升高，心肌氧耗增加。
3． 负荷超声心动图检查适应症
（！） 评价冠心病及心肌缺血范围、程度
（2） 评价心肌存活性（多巴酚丁胺负荷）
（3） 评价PTCA和CABG疗效
4．负荷超声心动图禁忌症
（1） 严重高血压（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）
（2） 肥厚型梗阻性心脏病
（3） 左室活动性血栓
（4） 严重瓣膜病、心律失常、充血性心力衰竭
5．心肌声学造影
目的是评价心肌灌注
6．心肌梗塞超声诊断
局部心肌变薄、室壁收缩期增厚率下降 、RWMA
急性心梗并发症超声诊断：
心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、左室附壁血栓、真性室壁瘤、假性室壁瘤。 室壁瘤：左室扩大、局部室壁显著变薄且局部向外膨出伴矛盾运动致形态异常扭曲。
7．心功能超声检查
（1）左室整体收缩功能：最常用的指标是EF、FS；二维及M型测量
（2）左室局部收缩功能：局部室壁运动及收缩期增厚率；17节段分析。
（3）左室舒张功能： 综合分析E/A、DT、IVRT、PVs等指标。
二、心肌病
按病理生理及病因学分4类：DCM、.HCM、.RCM、.ARVC
(一) 扩张型心肌病（DCM）
（1）病因： 病毒感染、免疫系异常、营养代谢异常
（2） 病理及血流动力学：
左室或右室扩大、室壁变薄，收缩功能减退；MR、TR、PH、高容量低动力型特点。
（3） 超声表现：
左室明显扩大，室壁厚度相对变薄，左室收缩功能普遍明显减退，功能性MR、TR， PH，形成大心腔小开口表现 → 图解。
应与缺血性心肌病鉴别。
（二）肥厚型心肌病（HCM）.
(1) 病因 http://www.unjs.com/news/558F2B56996FA8CA.html： 目前多认为与遗传有关，其家族发病率约30%
（2） 病理：
左室壁异常肥厚，心室腔变小，室间隔中上部心肌细胞异常肥大最明显，排列紊乱，左 房扩大。
心肌肥厚可发生在左室任何部位，50%以上有室间隔、前侧壁肥厚，室间隔与左室后壁 不对称肥厚（ASH）。
（3） 分类： 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）→IHSS
肥厚型非梗阻性心肌病（无左室流出血梗阻）
（4） 超声：
左室非对称性肥厚，IVS/LVPW≥1.3，IVS增厚＞15mm，左室后壁不增厚或增厚不明显， 左室腔变小，左室扩大。
MR，左室流出道狭窄＜20mm， PPG≥30mmHg，SAM（＋）。
简介SAM形成机理：左室流出道狭窄→流速加快及局部负压→Venturi效应→较长的AMV
被吸向室间隔→SAM征；血流推动作用及及肥厚乳头肌位置前移参与SAM征形成，只有收缩
期出现SAM征时才会造成左室流出道梗阻；若无SAM时不会造成LVOT梗阻；梗阻轻重程度
与SAM程度、左室负荷状态、左室大小及收缩功能有关。
肥厚型梗阻性心肌病大多有MR，而非梗阻性心肌病较少有MR。
肥厚型心肌病均存在左室舒张功能异常。
鉴别诊断：高血压性心脏病 → 图解。
（三） 限制型心肌病（RCM）.
以心室舒张充盈受限为特征；心内膜增厚。
（四）致心律失常性右室心肌病（ARVC）
右室壁明显变薄、扩大，运动减低。
第三讲： 超声心动图在心脏外科及介入治疗中的应用
主要应用TTE、TEE、EE.及Contrast Echo技术。
一．房间隔缺损（ASD）封堵术： 微创及股V
1．超声作用：
（1） 超声选择合适病例
（2） 超声指引导丝和鞘管将封堵器输送、释放及定位
（3） 超声即刻评价疗效
（4） 超声发现早期并发症
2．超声选择合适病例
（1） 继发性中央型ASD.，左向右分流
（2） 边缘距SVC、IVC、AMV、STL、RPV≥4mm
（3） 卵圆孔未闭 ( PFO )
(4) 除外原发孔、静脉窦、冠状窦型ASD
(5) 除外肺静脉异位引流及其它复杂畸形
3．超声选择ASD封堵器型号的原则
（1） 应与心房相适应且不影响瓣膜关闭及肺静脉回流
（2） 应以完全关闭缺损口为目的
选择过小的封堵器 → 残余分流、移位、脱落
选择过大的封堵器 → 堵塞肺静脉口、房室瓣口 → 图解
二．室间隔缺损（VSD）封堵术：微创或股A
1．超声选择合适病例
（1）肌部或膜周部VSD，左向右分流
（2）缺损直径≤10mm
（3）距主动脉≥4mm
（4）除外干下型VSD
（5）除外Eisenmenger′s综合征及其它复杂畸形
2．超声选择VSD封堵器型号的.原则
（！） 应与心室相适应且不影响主动脉瓣关闭
（2） 应以关闭缺损口为目的且不影响右室流出道
选择过小的封堵器 → 残余分流、移位、脱落
选择过大的封堵器 → 堵塞主动脉瓣口及三尖瓣
3．超声作用
超声选择合适病例后，则在超声指引下用导丝和鞘管将封堵器输送、释放、定位，超声即刻
评价疗效并发现并发症。
三、二尖瓣狭窄球囊扩张术（PBMV）
Percutaneous ballon catheter mitral valve
是在x线配合下应用超声引导和监测球囊导管定位并扩张二尖瓣口的一项损伤小、疗效肯定
且相对安全的非手术疗法。现已广泛应用于风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床对症治疗。
1．超声选择适合做PBMV病例
（！） 单纯RHD：MS或合并轻度MI或合并轻度AV病变
（2） MVA＜1.5c㎡，除外严重瓣膜钙化及瓣下病变
（3）Wilkins评分≤8分（4－16分）
（4）除外左房或左心耳附壁血栓
（5）除外巨大右房、大血管转位、升主动脉瘤样扩张
2．超声评价PBMV疗效：
（1） MVA≥1.5cm2，评定为PBMV成功
（2） MVA≥2.0cm2，评定为PBMV良好
（3） MPG≤8mmHg，评定为PBMV成功
（4） MPG≤6mmHg，评定为PBMV良好
3．超声监测PBMV并发症
（1）术后MR轻度增加 → 50% PBMV
（2）PBMV术后重度MR → 瓣膜撕裂或腱索断裂
（3）心包填塞 → 穿破心房游离壁，心包积血
（4）医源性ASD → 术后6-12月多数可自然闭合
四、人工二尖瓣置换术及二尖瓣成形术的应用
（1）人工二尖瓣机械瓣种类
笼球瓣、笼蝶瓣、侧倾碟瓣（Bjork－shiley碟瓣）、双叶瓣（St．Jude瓣）
机械瓣易形成血栓，需终身抗凝，使用寿命长。
（2）人工心脏二尖瓣置换术（MVR）的应用
风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并关闭不全或其它二尖瓣病变
（3）人工二尖瓣生物瓣种类
猪瓣、牛心包瓣。
生物瓣血流动力学接近自然瓣，返流率低，血栓发生率低，不需终身抗凝，但易变性、 钙化，使用寿命短。
（4） 人工心脏二尖瓣置换术的超声评价
鉴别生理性返流或瓣周漏，评价人工瓣功能及血流动力学，评价左室整体功能。
（5） 人工心脏二尖瓣成形术的应用 → 图解
腱索、乳头肌断裂，二尖瓣脱垂、连枷样改变，二尖瓣裂、穿孔，CAD等
二尖瓣成形术效果评价：
术后二尖瓣返流程度减轻或消失，术后左室整体收缩功能改善。
超声如何准确评价二尖瓣返流量？ → 图解
五、 TEE/TTE 在术中及ICU/CCU的其它应用
CHD术后、主动脉夹层术后，CABG术后，HCM术后，心脏移植术后，
微创心脏外科术后，LVAD术后。
评价血流动力学及功能 → 图解
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